Обзор результатов лечения контрактуры Дюпюитрена с помощью фасциотомии, апоневротомии и инъекций коллагеназы

Контрактура Дюпюитрена — распространенное заболевание, которое без адекватного лечения способно достаточно быстро привести к потере способности к самообслуживанию.

В течение многих лет традиционными методами лечения этой патологии являлось рассечение фасций (фасциотомия), их частичное удаление (фасциэктомия) и наблюдение. Но как медицина в целом, так и методы лечения контрактуры Дюпюитрена не стоят на месте. И результатом «эволюции» стал принципиально новый подход к терапии.

Сегодня широко используются инновационные методы лечения ладонного фиброматоза (контрактуры Дюпюитрена) — игольная апоневротомия и инъекции коллагеназы. С ростом популярности этих методов стало важно понять: насколько они эффективны по сравнению с традиционным хирургическим лечением. С этой целью было проведено исследование, в ходе которого ученые сфокусировались на фасциотомии, игольной апоневротомии и инъекциях коллагеназы для выявления процента излечения и осложнений при применении каждого из этих методов.

Условия и цели проведенного исследования

В ходе исследования принимали участие пациенты, которые были распределены по возрасту и полу, а период наблюдения за динамикой заболевания и результатами лечения составлял от 6-ти недель до 7-ми лет.

Все пациенты, у которых наблюдались какие-либо осложнения заболевания, были распределены на группы по следующим критериям:

  • Тяжелые осложнения: воспаление нервных тканей, артериальное воспаление.

  • Осложнения средней степени тяжести: нейропраксия, раневые инфекции, местный болевой синдром, дистрофические процессы, рецидивы.

Кроме того, в исследовании были использованы публикации, в которых приводились результаты лечения контрактуры и оценивался процесс выздоровления в динамике.

Целью исследования стала оценка общего количества осложнений по каждому из методов лечения, а также распределение их по типам — для каких методов какие свойственны осложнения.

Особый интерес проведенное исследование может представлять не только для специалистов, практикующих в области ортопедии, но и самих пациентов, которым предстоит решить, какое из направлений — традиционное или новаторское — следует предпочесть.

Фасциэктомия относятся к наиболее распространенным методам лечения ладонного фиброматоза, при котором проводится открытая операция с иссечением и/или удалением части сухожилия, образующего уплотнение и ограничивающего движения кисти. Но по предварительным оценкам, частота рецидивов после фасциэктомии, как и количество осложнений, значительно превышает аналогичные показатели при игольной апоневротомии. Кроме того, малая травматичность при апоневротомии делает ее изначально преимущественным методом лечения, так как подразумевает меньше количество типичных послеоперационных осложнений.

Еще один метод, инъекции коллагеназы, приобретает все большую популярность. В ходе процедуры в сухожилие вводится коллагеназа (ферментный препарат), после чего к сухожилию прилагается сила для его фрагментирования (разделения на отдельные «лучи») и восстановления пластичности.

Интерес пациентов к новым методам лечения контрактуры Дюпюитрена, а также необходимость систематизировать уже полученные результаты касательно апоневротомии и инъекций коллагеназы, заставило исследователей обратиться к сбору и анализу данных.

Результаты исследования

Естественно, что наибольший интерес для исследователей представляла частота рецидивов, зафиксированная для каждого из методов лечения отдельно. При этом особо отмечается некоторая неоднородность результатов. Она обусловлена разницей во временных отрезках — от времени, прошедшего между завершением лечения и последующей оценкой его эффективности, исключением из исследования нескольких пациентов, а также от самого определения рецидива.

Для чистоты эксперимента под рецидивом было решено подразумевать прогрессирование контрактуры Дюпюитрена за пределы области, в которой проводилось вмешательство.

Но, несмотря на это, для каждого метода лечения частота рецидивов оказалась относительно постоянной. А при сравнении с другими методами результаты распределились следующим образом:

  • Частота рецидивов контрактуры Дюпюитрена после проведения открытой частичной фасциэктомии была ниже, чем после игольной апоневротомии.

  • При этом частота рецидивов после фасциэктомии была значительно выше, чем после лечения с помощью инъекций коллагеназы.

Что касается типа осложнений, была определена следующая их зависимость от метода лечения:

  • для открытого хирургического вмешательства длительность восстановительного периода была определена как наибольшая по сравнению с другими методами;

  • болевой синдром после проведения манипуляций был зарегистрирован как идентичный для апоневротомии и инъекций коллагеназы;

  • в двух случаях лечения с помощью инъекций коллагеназы был зафиксирован разрыв сухожилия.

     

 

Исследователи Рецидивы контрактуры Рассечение нерва Нейропраксия Инфекция Синдром Зудека Skin tear
Фасциэктомия (хирургический метод лечения)
Balauger и др. 31% НС НС НС НС НС
Bulstrode и др. 30% 2% 0,4% 9% 2% 2%
Citron и Nunez 27% 5% 0 0 13% НС
Coert и др. НС НС 8% 4% 5% НС
Misra и др. 0% 3% 0 8% 0 НС
Rombouts и др 29% НС НС НС НС НС
Ullah и др 12% 0 52% 12% 3% НС
Игольная апоневротомия
Badois и др. 50% НС 2% 2% НС 16%
Foucher и др. 58% 0,4% 2% НС 0,4% 9%
van Rijssen и др. НС НС 3% НС НС 25%
Иньекции коллагеназы
Badalamente и др. 2000 10% НС НС НС НС НС
Badalamente и др. 2002
Cohort 1 12% НС НС НС НС 9%
Cohort 2 31% НС НС НС НС НС
Badalamente и др. 2007 15% НС НС НС НС 15%
Hurst и др. 2009 НС НС НС НС 0,3% 10,8%

 

НС - не сообщается

 

Исследователи отдельно отмечают, что в перспективе эти данные могут в значительной степени измениться, так как продолжительность наблюдения по каждому клиническому случаю и статистическая выборка в целом не вполне удовлетворяют требованиям к полномасштабному исследованию. Кроме того, в различных источниках информации наблюдалась определенная вариативность понятий о болевом синдроме и средней длительности восстановительного периода, что также могло повлиять на результаты исследования.

Но в любом случае, выводы не принесли феноменальных открытий: все три метода имеют право на существование как самостоятельные способы лечения контрактуры Дюпюитрена. Выбор того или иного метода все же продолжает оставаться за лечащим врачом, который ориентируется на объективные результаты обследования — только так можно отдать предпочтение тому или иному подходу к лечению, который максимально соответствует конкретному клиническому случаю.  

По материалам "A systematic review of outcomes of fasciotomy, aponeurotomy, and collagenase treatments for Dupuytren’s contracture" 
Neal C. Chen, Ramesh C. Srinivasan, Melissa J. Shauver, Kevin C. Chung, American Association for Hand Surgery 1 March 2011